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赢天下平台登录,糖尿病肾病筛查、防治与监测:最贴近临床的建议

2020-01-09 09:54:44
[摘要] 不同地区的流行病学调查数据不同。t2dm患者应常规筛查dkd糖尿病慢性并发症的筛查在内分泌科很受重视,包括肾脏疾病和眼底病变。其中,dkd影响患者临床结局,早期筛查有助于延缓肾病进展。若患者尿白蛋白阳性,还要关注是否患有其他疾病,做好鉴别诊断。dkd患者治疗过程监测如果患者蛋白尿阳性,治疗3个月后需复查。对于存在蛋白尿的糖尿病患者,需鉴别其是dkd,还是糖尿病合并ckd。

赢天下平台登录,糖尿病肾病筛查、防治与监测:最贴近临床的建议

赢天下平台登录,转自:《国际糖尿病》

编者按:糖尿病肾病(dkd)是糖尿病主要的微血管并发症之一。早期诊断、预防与延缓dkd的发生发展,对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。本刊特邀华中科技大学同济医学院附属普爱医院林梅教授、北京大学人民医院吴静教授、武汉市第一医院肖方喜教授和华中科技大学同济医学院附属同济医院袁刚教授与大家分享有关dkd筛查、防治与监测的一些临床经验。

从左到右:袁刚教授、吴静教授、肖方喜教授、林梅教授

中国dkd患病率知多少

近年来,由于人们生活方式改变和一些不良生活习惯,2型糖尿病(t2dm)发病率明显上升,若患者血糖、血压、血脂等未控制好,糖尿病相关性肾病发病率也呈逐年上升趋势。不同地区的流行病学调查数据不同。t2dm患者中,社区合并dkd患病率为30%~50%,住院患者中大概在40%左右。在内分泌科门诊就诊的患者中很多有早期微量白蛋白尿,住院患者中的蛋白尿程度更重,可能伴有肌酐升高,甚至有些患者就诊时若发现肌酐和24小时蛋白尿水平特别高,会被转诊至肾病科接受治疗。

t2dm患者应常规筛查dkd

糖尿病慢性并发症的筛查在内分泌科很受重视,包括肾脏疾病和眼底病变。其中,dkd影响患者临床结局,早期筛查有助于延缓肾病进展。一般来说,t2dm患者确诊时就需筛查,临床中很多患者在确诊时就已出现并发症,以后每年筛查1次;t1dm在病程≥5年时需筛查。

dkd常用筛查指标是尿常规、尿白蛋白肌酐比值(uacr)、肌酐,有时还可进行影像学检查、24小时蛋白尿测定。在尿常规中,主要看蛋白尿。也要排除因泌尿系感染导致红细胞或白细胞增多而影响检查结果。若尿常规阴性且无感染,就观察uacr,方便患者检查,可以是晨尿,也可以是随机尿。随着病情发展,会出现肌酐升高。根据肌酐和估算肾小球滤过率(egfr)水平进行慢性肾脏疾病(ckd)分期,综合分析dkd严重程度。

早期dkd的干预措施

dkd由多因素所致,为了延缓肾病进展,改善临床结局,需进行综合干预、全方位管理,检查hba1c、血脂、血压以及眼底等。生活方式方面,肥胖或超重患者需减重,控制饮食,适当运动,戒烟。饮食需控制蛋白质摄入量在0.8 g/kg/d左右,超过1.3 g/kg/d可能加重蛋白尿,使肾功能恶化。血糖方面,一般hba1c控制目标在7%左右,合并症较多、年龄较大者可适当放宽。血压一般控制在140/90 mm hg左右,明显蛋白尿者控制在130/80 mm hg可能预后更好。另外,还需控制血脂,使用他汀类药物。若患者尿白蛋白阳性,还要关注是否患有其他疾病,做好鉴别诊断。如果确定是dkd引起的早期病变,除了针对血压、血脂、血糖进行治疗,还会加用改善微循环的药物。现在公认针对dkd有效的药物包括raas抑制剂、羟苯磺酸钙、前列腺素类药物等。

羟苯磺酸钙在早期dkd治疗中的作用

羟苯磺酸钙是小分子化合物,属于血管保护剂。它可以改善微血管通透性,减少血小板聚集,减少血黏度,改善微循环。多年来,临床上一直将其用于糖尿病视网膜病变(dr)的防治。但是,dr与dkd都属于糖尿病微血管病变,二者存在一些相同的病理生理机制,可能都与高糖毒性、氧化应激等有关。基础研究发现,羟苯磺酸钙可抑制血管内皮生长因子,减少氧化应激。临床上也观察到,dkd早期患者使用羟苯磺酸钙可减少尿白蛋白排泄率。羟苯磺酸钙有改善微循环障碍的适应证,但用于dr和dkd的推荐等级有所不同。dr的证据更强,为a级,dkd为b级。但是,我们通常也会将其用于dkd患者,对肾脏有一定的保护作用。当然,相关临床证据仍需进一步积累。

dkd患者治疗过程监测

如果患者蛋白尿阳性,治疗3个月后需复查。对于存在蛋白尿的糖尿病患者,需鉴别其是dkd,还是糖尿病合并ckd。如果是dkd,建议给予降糖、raas抑制剂、改善微循环的治疗,可能获益更大。干预相关指标如血糖、血脂、血压、体重均需定期观察,可能还需特别关注uacr、血肌酐、egfr、血钾情况。对于dkd 4~5期患者,还要关注其他代谢紊乱,包括维生素d、甲状旁腺激素、血钙、血磷、血液酸碱度、碳酸氢盐水平等。总的来说,肾功能损伤越严重,监测需要越频繁。一般来说,对于大多数严重dkd患者,需1~3个月监测其肾功能、蛋白尿变化以及治疗情况。

(来源:《国际糖尿病》编辑部)



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